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Studie bestätigt Sicherheit von Metformin bei Nierenschwäche

Donnerstag, 7. Juni 2018
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Baltimore – Der Einsatz von Metformin, dem weltweit bevorzugten Mittel zur Behandlung des Typ-2-Diabetes, war in 2 Kohortenstudien auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz bis hinunter zu einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von 30 ml/min/1,73 m2 nicht mit einer erhöhten Rate von Laktatazidosen verbunden. Die in JAMA Internal Medicine (2018; doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0292) veröffentlichten Daten unterstützen die Entscheidung der US-Arzneimittelbehörde FDA, die den Einsatz von Metformin auch bei Menschen mit Niereninsuffizienz erlaubt hat.

Metformin ist wegen seiner guten Wirkung und akzeptablen Verträglichkeit, seiner in Studien nachgewiesenen positiven Auswirkungen auf das kardiovaskuläre Risiko und nicht zuletzt wegen des günstigen Preises seit Jahrzehnten das bevorzugte Medikament zur Behandlung des Typ-2-Diabetes und damit auch die Grundlage für spätere Kombinationstherapien.

Die einzige Ausnahme bildeten lange Zeit Menschen mit Nierenfunktionsstörungen. Da Metformin über die Nieren ausgeschieden wird, kann es bei einer Niereninsuffizienz zu erhöhten Wirkstoffspiegeln kommen, deren am meisten gefürchtete Komplikation eine Laktatazidose ist.

Metformin war deshalb lange Zeit bei allen Patienten mit Nierenfunktionsstörungen kontraindiziert. Erst vor 2 Jahren lockerte zunächst die FDA und danach auch andere Arzneimittelbehörden das strikte Verbot. Heute gilt ein Einsatz bis zu einem Abfall der eGFR von 45 ml/min/1,73 m2 als sicher. Für den Bereich der eGFR von 45 bis 30 ml/min/1,73 m2 wird zur Vorsicht und zu häufigeren Kontrollen der Nierenfunktion geraten. Erst ab einer eGFR von unter 30 ml/min/1,73 m2 bleibt der Einsatz von Metformin kontraindiziert.

Eine Analyse von Versichertendaten des US-Versorgers Geisinger Health Systems bestätigt jetzt diese Entscheidung. Von den 75.413 Patienten mit Typ-2-Diabetes, die in dieser Zeit mit verschiedenen Medikamenten behandelt wurden, mussten im Verlauf von 5,7 Jahren 2.335 wegen einer Laktatazidose hospitalisiert werden.

Wie Benjamin Lazarus von der Bloomberg School of Public Health in Baltimore und Mitarbeiter berichten, war das Risiko bei den Patienten, die mit Metformin behandelt wurden, insgesamt nicht höher als bei der Verwendung anderer Antidiabetika (adjustierte Hazard Ratio 0,98; 95-%-Konfidenzintervall 0,89 bis 1,08). Auch für die Patienten, bei denen die eGFR auf 45 bis 59 ml/min/1,73 m2 abgefallen war, war die adjustierte Hazard Ratio (1,16; 0,95–1,41) nicht signifikant erhöht. Das gleiche gilt für die Patienten mit einer eGFR zwischen 30 und 44 ml/min/1,73 m2 (adjustierte Hazard Ratio 1,09; 0,83–1,44). Erst bei einem Abfall der eGFR auf unter 30 ml/min/1,73 m2 war ein signifikanter Anstieg der adjustierten Hazard Ratio (2,07; 1,33–3,22) erkennbar.

Auch der Vergleich von neuen Metformin-Anwendern mit neuen Sulfonylharnstoff-Anwendern ergab für den eGFR-Bereich von 30–44 ml/min/1,73 m2 keine erhöhte Hazard Ratio (0,77; 0,29–2,05). Eine Propensityanalyse, die Patienten mit gleichen Eigenschaften gegenüberstellt, lieferte mit einer Hazard Ration von 0,71 (0,45–1,12) kein auffälliges Signal für den eGFR-Bereich von 30–44 ml/min/1,73 m2.

Die Forscher haben dann noch eine Überprüfung an einer zweiten Kohorte (MarketScan-Daten mit 67.578 neuen Anwendern von Metformin und 14.439 neuen Anwendern von Sulfonylharnstoff) durchgeführt. Auch hier war der Einsatz von Metformin bei Patienten mit einer eGFR von 30–44 ml/min/1,73 m2 sicher: Adjustierte Hazard Ratio 0,86 (0,37–2,01).

Diese Daten bedeuten nicht, dass Metformin nach einmaliger Kontrolle der Nieren­funktion bedenkenlos bei Patienten mit Typ-2-Diabetes eingesetzt werden kann. Der Editorialist Chester Good vom Veterans Affairs Healthcare System in East Orange in New Jersey rät zu Beginn der Behandlung zu mehreren Kontrollen der Nierenfunktion (um Messfehler zu vermeiden).

Diese Kontrollen müssen dann in der Folge regelmäßig wiederholt werden (da sich die Nierenfunktion bekanntlich über die Zeit verschlechtern kann). Auch mögliche Ursachen für eine Dehydration des Patienten, etwa die Behandlung mit SGLT2-Hemmern oder Diuretika sollten die Ärzte im Auge behalten, rät Good.

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