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Medizin – 23.06.2017

Lungenkrebs: Nivolumab enttäuscht in Studie zur Erstlinientherapie

Columbus – Der PD1-Antikörper Nivolumab hat – anders als Pembrolizumab in einer anderen Studie – die Überlebenszeiten in der Erstlinientherapie des fortgeschrittenen nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms in einer Phase 3-Studie nicht verlängert. Die im New England Journal of Medicine (2017; 376: 2415-26) publizierte Studie zeigt jedoch eine bessere Verträglichkeit des Immuntherapeutikums gegenüber einer platin-basierten Chemotherapie.

Die Immuntherapie hat die Behandlung des fortgeschrittenen nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms in den letzten Jahren verbessert. Die beiden PD1-Inhibitoren Nivolumab und Pembrolizumab, die durch die Blockade eines Rezeptors auf den T-Zellen den Angriff des Immunsystems verstärken, haben die Überlebenszeiten von Patienten verlängert, bei denen die Chemotherapie versagt hat.

Der nächste Schritt bestand darin, die Immuntherapeutika auch in der Erstlinien­therapie einzusetzen. Pembrolizumab hat in der KEYNOTE 024-Studie das mediane progressionsfreie Überleben signifikant von 6,0 auf 10,3 Monate verlängert. Von Nivolumab wurde in der CheckMate 026-Studie ein ähnlicher Erfolg erwartet. Doch die jetzt von David Carbone, Ohio State University in Columbus, und Mitarbeitern vorge­stellten Daten konnten dies nicht zeigen. 

Die Studie hatte 423 Patienten mit NSCLC im Stadium IV, deren Primärtumor zu mehr als 5 Prozent den Liganden PD-L1 exprimierten, auf eine platin-basierte Chemo­therapie oder eine Behandlung mit Nivolumab randomisiert. Primärer Endpunkt war das progressionsfreie Überleben. Unter der Therapie mit Nivolumab vergingen 4,2 Monate bis zum erneuten Wachstum des Tumors, unter der Chemotherapie waren es dagegen 5,9 Monate. Die Hazard Ratio von 1,15 war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 0,91 bis 1,45 jedoch nicht signifikant, so dass Nivolumab der Standardtherapie nicht unterlegen war. Die Gesamtüberlebenszeit war mit 14,4 Monaten gegenüber 13,2 Monaten (Hazard Ratio 1,02; 0,80-1,30) sogar tendenziell länger.

Ein Vorteil von Nivolumab bleibt die bessere Verträglichkeit. Typische Zytostatika-Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen und eine Knochenmarkdepression mit Anämie und Neutropenie bleiben den Patienten erspart. Behandlungsbedingte Nebenwirkungen vom Grad 3 oder 4 waren mit 18 Prozent unter Nivolumab deutlich seltener als unter der Chemotherapie mit 51 Prozent. 

Es bleibt aber die Frage, warum Nivolumab deutlich schlechtere Ergebnisse erzielte als Pembrolizumab. Edward Garon von der David Geffen School of Medicine in Los Angeles vermutet, dass Unterschiede in den Einschlusskriterien zwischen beiden Studien CheckMate 026 und KEYNOTE 024 die Differenz erklären könnten. Eine naheliegende Vermutung, dass engere Einschlusskriterien – in KEYNOTE 024 wurde eine PD-L1-Expression von mindestens 50 Prozent statt von 5 Prozent in CheckMate 026 gefordert – das bessere Abschneiden von Pembrolizumab erklären, ließen sich nicht bestätigen. In der Subgruppe der Patienten mit einer PD-L1-Expression von mehr als 50 Prozent waren die Ergebnisse mit Nivolumab nicht besser. 

In einer Subgruppe von Patienten mit einer hohen Mutations-Rate erzielte Nivolumab indes bessere Ergebnisse. Das progressionsfreie Überleben konnte von 5,8 auf 9,7 Monate verlängert werden (Hazard Ratio 0,62; 0,38–1,00). Eine mögliche Erklärung ist, dass mit den Mutationen auch die Zahl der Neoantigene auf der Oberfläche der Tumorzellen steigt. Neoantigene werden vom Immunsystem als fremd erkannt und deshalb attackiert. Tatsächlich war die Response-Rate bei Tumoren mit häufigen Mutationen mit 47 Prozent fast doppelt so hoch wie nach einer Chemotherapie (28 Prozent).

© rme/aerzteblatt.de

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