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Dtsch Arztebl 2012; 109(43): A-2118 / B-1726 / C-1694


Rieser, Sabine

Regionale Besonderheiten in der Versorgung: Auf der Suche nach Erklärungen

POLITIK


Offenes Forum für Forscher: Auf www.versorgungs atlas.de können Wissenschaftler ihre Ergebnisse zu regionalen Unterschieden in der medizinischen Versorgung und ihren Ursachen darstellen – und Interessierte sie nachlesen.

Wer krank ist, sollte idealerweise überall in Deutschland gleich gut behandelt werden. Doch es gibt Unterschiede in und zwischen Bundesländern. Warum – das lässt sich erst teilweise beantworten.

Wenn man gerade erst ein Jahr alt geworden ist, hat man eigentlich noch nicht für Furore gesorgt. Bei „www.versorgungsatlas.de“ ist das anders. Dieses „Forum für die regionale Gestaltung der medizinischen Versorgung“ war wenige Monate nach seinem Start im September 2011 auf einmal in allen Medien präsent: mit kritischen Anmerkungen des Versorgungsatlas-Teams zur immer wieder genannten hohen Zahl von durchschnittlich 18 jährlichen Arzt-Patient-Kontakten in Deutschland.

„Uns hat die Zahl geärgert“, erläuterte Mitte Oktober Dr. Sandra Mangiapane vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI), das die Plattform www.versorgungsatlas.de entwickelt hat und weiterführt. Natürlich stimmt die Durchschnittsangabe 18, nur: Sie kommt zustande, weil manche Gruppen schwerkranker Patienten eben noch viel häufiger zum Arzt gehen müssen, beispielsweise Organtransplantierte (53 Arztkontakte pro Jahr durchschnittlich) und Patienten mit Niereninsuffizienz (40 Arztkontakte). „Dieser Teil der Wahrheit war bis dahin nie präsent“, so Mangiapane. Auch dass sich die Zahl der Arztkontakte zwischen den Bundesländern durchaus etwas unterscheidet, spielte kaum eine Rolle.

Mangiapane fasste bei der ZI-Tagung zum Thema „Räumliche Versorgungsforschung: Mehr Wissen für regionale Verantwortung“ wichtige Arbeitsergebnisse aus dem ersten Jahr des „Versorgungsatlas“ zusammen und kündigte neue Projekte an, denn: „Wir wollen eine Informationsquelle bereitstellen für die, die in den Regionen für die Versorgung der Bevölkerung zuständig sind.“ Analysen sollten helfen, regionale Unterschiede in der Versorgung zu verstehen und daraus Ziele für deren Weiterentwicklung zu definieren, ergänzte sie.

Im ersten Jahr wurden auf der Seite www.versorgungsatlas.de regionale Daten beispielsweise zu Influenza-Impfraten bei über 60-Jährigen veröffentlicht, zur unterschiedlichen Teilnahme an der Darmkrebs-Früherkennung, zur Prävalenz der Depression auf Basis von Abrechnungsdaten. Vor kurzem haben ZI-Mitarbeiter darauf hingewiesen, dass es ein West-Ost-Gefälle bei Antibiotikaverordnungen gibt und mögliche Gründe dafür zusammengetragen, beispielsweise eine nachwirkende strengere Indikationsstellung zu DDR-Zeiten (www.aerzteblatt.de/nachrichten/51811).

Derzeit befassen sich Mangiapane und ihre Kollegen näher mit der Priscus-Liste. Darin sind Medikamente aufgelistet, von deren Verordnung Fachleute bei über 65-Jährigen abraten. Gleichwohl erhielt im Jahr 2010 etwa ein Viertel der älteren Menschen diese für sie ungeeigneten Arzneimittel. Mangiapane empfiehlt allerdings eine genauere Eingrenzung. Denn es mache ja einen Unterschied, ob jemand nur eines oder zehn Medikamente der Priscus-Liste erhalte. Erste Auswertungen zeigen zudem, dass es auch in diesem Verordnungsbereich regionale Unterschiede gibt.

Viele Fragen zur Verlagerung

Auf einen grundsätzlich wenig erforschten Bereich wies ZI-Geschäftsführer Dr. med. Dominik von Stillfried bei der Tagung hin: auf die Beziehung zwischen vertragsärztlichem und stationärem Angebot. Dass mehr und mehr Leistungen aus den Kliniken in die Praxen verlagert werden, ist bekannt. „Was wir hierbei beobachten können, sind erhebliche regionale Unterschiede“, betonte von Stillfried jedoch. In Hamburg und Baden-Württemberg werden viele Leistungen ambulant vorgenommen, die anderswo noch im stationären Bereich erbracht werden, beispielsweise in Rheinland-Pfalz. Nur: Was sind die Ursachen?

Führt ein regional unterschiedlich gutes Angebot an ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten dazu, dass nicht überall im gleichen Maß Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Sektor verlagert werden? Oder leben in manchen Regionen Menschen, die stärker auf stationäre Behandlung angewiesen sind? Man kenne viele relevante Faktoren, sagte von Stillfried, aber wisse noch zu wenig darüber, wie sie sich konkret auswirkten.

Regionen als Vorbilder

Er ist überzeugt davon, dass man hierzu forschen muss – auch, um sich an guten Strukturen zu orientieren: „Regionale Versorgungsforschung kann uns vielleicht zeigen, welche Regionen wir als Vorbilder heranziehen sollten.“ Dass derartige Vergleiche heikel sind, deutete er aber ebenfalls an. „Es stecken einige Beiträge in der Pipeline, die noch diskutiert werden“, sagte er mit Blick auf die Arbeit für den Versorgungsatlas.

Ihre Erkenntnisse zu den Gründen für regionale Unterschiede in der Arbeitsteilung zwischen Praxen und Krankenhäusern präsentierte die Ökonomin Prof. Dr. Leonie Sundmacher von der Technischen Universität Berlin. Sie analysierte dafür ambulant-sensitive Krankenhausfälle (ASK). Das sind Fälle, für die die Behandlung in einer Klinik anstelle einer Praxis grundsätzlich als vermeidbar gilt, was schätzungsweise auf zehn Prozent aller Klinikfälle zutrifft.

Man könne, erläuterte Sundmacher, theoretisch die Zahl ambulant-sensitiver Fälle in Region A und Region B vergleichen und zu dem Schluss kommen: Dort, wo es weniger Fälle gibt, ist die Versorgungsqualität höher. Für Deutschland hieße das: Der Süden und die Nordspitze stehen gut da, Thüringen, Mecklenburg-Vorpommern und Rheinland-Pfalz fallen ab. Doch so einfach ist es nicht. Stellt man nämlich die unterschiedlichen Anteile an ASK in Deutschland auf einer Karte dar, ähnelt diese stark einer Karte, mit der die Morbiditätsunterschiede im Land verdeutlicht werden. Arbeitslosigkeit, das ist mittlerweile gut dokumentiert, korreliert mit Morbidität.

Die Vermutung liegt also nahe, dass in bestimmten Regionen eine höhere Krankheitslast der Bevölkerung der Grund für mehr ambulant-sensitive Fälle in einer Region ist und nicht eine schlechte Versorgungsqualität im ambulanten Sektor. In Havelland bei Berlin beispielsweise, einem Kreis mit einer hohen ASK-Quote, leben viele arbeitslose Frauen. Berücksichtigt man dies, steht Havelland nicht wirklich schlecht da. Beim Kreis Weißenburg/Günzburg verhält es sich genau umgekehrt. Sundmacher sieht aber noch viel Diskussionsbedarf. So müsse man angesichts der Zusammenhänge von Arbeitslosigkeit und Morbidität überlegen, wofür der ambulante Sektor überhaupt Verantwortung übernehmen könne.

Mit Unterschieden in der Arbeit von Hausärzten befasst sich derzeit die KV Bayerns in einem Projekt „Versorgungsindex“. Man habe bundesweit festgestellt, dass längst nicht alle Kolleginnen und Kollegen den hausärztlichen Versorgungsauftrag gleichermaßen umsetzten, berichtete KV-Vorstand Dr. med. Wolfgang Krombholz. Als „untypische“ Hausärzte gelten solche, die keine Hausbesuche machen, kaum Arzneimittel verordnen und sich auf wenige Leistungen wie Schmerztherapie, Allergologie oder Psychotherapie spezialisiert haben.

Morbidität erklärt nicht alles

Sie alle stehen auf dem Papier für die klassische hausärztliche Versorgung zur Verfügung – ohne sie praktisch zu übernehmen. Eine Arbeitsgruppe der KV hat deshalb 18 Kriterien für eine typische hausärztliche Versorgung aufgestellt, darunter „mehr als 200 Fälle pro Quartal“ oder „GKV-Praxisumsatz von mehr als 30 000 Euro pro Quartal“. Danach arbeiten in Bayern 62 Prozent „typische“ und 34 Prozent „untypische“ Hausärzte. Mittelgroße Praxen bieten offenbar die größte hausärztliche Leistungsbreite.

Den Versorgungsindex könne man nutzen, so Krombholz, um zu erkennen, ob der hausärztliche Versorgungsauftrag tatsächlich umgesetzt werde, um die hausärztliche Versorgung in den Regionen zu vergleichen, aber auch um die Honorierung der tatsächlichen hausärztlichen Leistung anzupassen. Allein mit einer Ausrichtung an der Morbidität erfasst man seiner Auffassung nach nämlich wichtige Versorgungsfragen nicht.

Sabine Rieser

BLICK VON BERLIN AUF DIE REGIONEN

Das Berliner Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (ZI) befasst sich seit längerem mit regionalen Unterschieden und landesspezifischen Anforderungen an die medizinische Versorgung. So hat das Institut vor zwei Jahren eine Analyse zum Bedarf an Haus- und Fachärzten in den Regionen in naher Zukunft vorgelegt. Ergebnis: Der Bevölkerungsrückgang wird die Probleme nicht beseitigen, die Zahl neu zugelassener Hausärzte müsste für Länder wie Thüringen und Westfalen-Lippe erheblich steigen, um bedarfsgerecht zu sein.

Vor einem Jahr startete www.versorgungsatlas.de. Regionale Unterschiede sind zudem das Thema von ZI-Fachtagungen. In diesem Herbst lautete das Thema „Räumliche Versorgungsforschung: Mehr Wissen für regionale Verantwortung“. Ein Schwerpunkt waren regionale Unterschiede im Mix von ambulanten und stationären Angeboten.

Im Herbst 2011 stand die kartografische Darstellung von Ergebnissen der Versorgungsforschung im Mittelpunkt. Mit Hilfe von Karten lassen sich zwar komplexe Informationen einfach darstellen. Gesundheits- und Versorgungsatlanten könnten also Wissenschaftlern, Entscheidungsträgern und interessierte Laien nutzen. Aber es besteht die Gefahr, falsche Schlussfolgerungen zu ziehen. Infos zu den Vorträgen und allen ZI-Projekten unter: www.zi.de.

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