81/92

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(22-23): 383-90
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0383


Neumann, Katrin; Euler, Harald A.; Bosshardt, Hans-Georg; Cook, Susanne; Sandrieser, Patricia; Sommer, Martin

Pathogenese, Diagnostik und Behandlung von Redeflussstörungen

MEDIZIN: Klinische Leitlinie


Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, St. Elisabeth-Hospital, Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Neumann, Prof. Euler, PhD
Fakultät für Psychologie, Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. phil. Bosshardt
Fairfax County Public Schools, Virginia, USA: Cook, PhD
Katholisches Klinikum Koblenz Montabaur: Dr. phil. Sandrieser
Klinik für Klinische Neurophysiologie, Universitätsmedizin Göttingen: Prof. Dr. med. Sommer

Hintergrund: Etwa 1 % aller Kinder und Jugendlichen sowie 0,2 % der Frauen und 0,8 % der Männer leiden an Stottern, eine geringere Zahl an Poltern. Persistierende Redeflussstörungen stellen häufig ein lebenslanges Problem für die Kommunikation und die soziale Teilhabe dar.

Methode: In einer interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten S3-Leitlinie wurde das Wissen zu Wesen, Identifikation, Diagnostik und Behandlung von Stottern und Poltern zusammengetragen. Zur Wirksamkeit von Stottertherapien wurde ein systematischer Literaturreview durchgeführt. Für Poltern fehlen Evidenzen zu Ätiopathogenese, Epidemiologie, Diagnostik und Therapien.

Ergebnisse: Da das „gewöhnliche“ Stottern mit strukturellen und funktionellen Hirnveränderungen einhergeht, sollte es als „originäres neurogenes nichtsyndromales Stottern“ bezeichnet werden. Seine Erblichkeit liegt bei 70 bis > 80 %. Für das Kindergartenalter zeigt die Lidcombe-Therapie die höchste Evidenz für ihre Effektivität (Cohens d = 0,72–1,00). Eine starke Evidenz besteht auch für ein indirektes Verfahren. Für 6- bis 12-Jährige fehlen solide Therapie-Evidenzen. Für Jugendliche und Erwachsene existieren hohe Evidenzen und Effektstärken (Cohens d = 0,75–1,63) für sprechrestrukturierende Methoden (zum Beispiel Fluency Shaping), schwache Evidenzen und mittlere Effektstärken für Stottermodifikation (Cohens d = 0,56–0,65) sowie schwache Evidenzen für eine Kombination von Sprechrestrukturierung und Stottermodifikation. Negative Evidenzen bestehen für medikamentöse Behandlungen, rhythmisches Sprechen und Atemregulation als alleinige oder vorherrschende Therapieelemente sowie für Hypnose und unspezifizierte Stottertherapien.

Schlussfolgerung: Häufig werden in Deutschland Stottertherapiemethoden ohne ausreichende Evidenz angewendet, und der Behandlungsbeginn wird unnötig verzögert. Die Leitlinie zeigt die verfügbaren evidenzbasierten Behandlungsverfahren auf.

Weltweit leiden etwa 1 % aller Kinder und Jugendlichen sowie circa 0,2 % der Frauen und 0,8 % der Männer an Stottern (ICD 10: F98.5) (1, 2). Prävalenzangaben für Poltern (ICD 10: F98.6) liegen darunter, sind aber ungenau beziffert. Für einen Teil dieser Redeflussstörungen besteht Behandlungsbedarf. Zur Identifikation, Diagnose und Behandlung von Redeflussstörungen wurde von 17 in Deutschland damit befassten Fachgesellschaften eine konsens- und evidenzbasierte S3-Leitlinie erarbeitet und bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sowie in Buchform veröffentlicht (3, 4) (eTabelle 1). Da Evidenzlage und klinische Relevanz für Poltern schwächer sind als für Stottern, wird nachfolgend vornehmlich Letzteres behandelt.

Methode

Die Leitlinie beruht auf einer umfassenden Literatursuche, Texterstellung und -abstimmung durch die Autorengruppe und einem zweistufigen, formalen Abstimmungsverfahren der Konsensusgruppe, zunächst unter Ausschluss der Personen mit Interessenskonflikten, dann unter deren Einschluss, ohne wesentliche Diskrepanzen. Für die zentrale Fragestellung der Wirksamkeit von Stottertherapien wurde ein systematischer Literaturreview erstellt (eGrafik 1) mit Suchen in den Datenbanken Web of Science, PubMed, PubPsych und Cochrane Library durch vier unabhängig arbeitende Personen (KN, HAE, HGB, SC). Die Recherche berücksichtigte Publikationen von 2000 bis April 2016. 43 Publikationen erfüllten die methodologischen Kriterien. Zwei Gutachter überprüften unabhängig die identifizierte Literatur auf stotterspezifische Einschlusskriterien (Wirkung stottervermindernder Maßnahmen; N ≥ 12; Effektstärken berichtet oder berechenbar; mindestens zwei wiederholte Messungen; Nachbeobachtungszeitraum möglichst ≥ 6 Monate).

Die methodische Qualitätsbewertung der eingeschlossenen systematischen Reviews und Metaanalysen basiert auf den Empfehlungen des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (e1), die der randomisierten kontrollierten Studien und nicht randomisierten kontrollierten Studien, der nicht kontrollierten prospektiven Fallstudien, retrospektiven Therapiestudien sowie narrativer Reviews auf zwei AWMF-Checklisten, die Zuordnung von Evidenzgraden auf der Klassifikation des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (e2). Die Empfehlungen der Leitlinie wurden in zwei Konsensuskonferenzen unter AWMF-Moderation in einem nominalen Gruppenprozess abgestimmt.

Stottern

Definitionen

Die Leitlinie teilt Redeflussstörungen in Stottern und Poltern ein und unterscheidet zwischen originärem (neurogenem nichtsyndromalen und neurogenem syndromalen) und erworbenem (neurogenem und psychogenem) Stottern (Grafik 1). Da das bislang als „idiopathisch“ benannte „gewöhnliche Stottern“ mit strukturellen und funktionellen Hirnveränderungen einhergeht, wird empfohlen, diesen Terminus durch „originäres neurogenes nichtsyndromales Stottern“ oder nachfolgend einfach „Stottern“ zu ersetzen. Dieses ist eine zentralnervöse Störung des Sprechens und seiner Planung, die in der Kindheit durch genetische Disposition entsteht. Es umfasst Kernsymptome mit stottertypischen Sprechunflüssigkeiten und Begleitsymptome mit vegetativen, motorischen und emotionalen Reaktionen auf Letztere. „Originär neurogen syndromal“ charakterisiert Stottern, wie es bei Trisomie 21 vorkommen kann. „Erworbenes neurogenes“ Stottern kann in jedem Alter zeitnah zu einer Hirnschädigung auftreten (e3, e4). Das seltene „psychogene Stottern“ entsteht zumeist nach der Pubertät akut infolge eines Psychotraumas oder einer psychiatrischen Grunderkrankung.

Verlauf

Stottern beginnt meist im Alter von 2–6 Jahren. Das Geschlechterverhältnis beträgt zu Beginn der Symptomatik etwa 3 : 2 männlich : weiblich. In der Folgezeit erhöht sich durch geschlechterdifferente Remissionen der Anteil männlicher Betroffener auf bis zu 5 : 1 (e5e7).

Stottern remittiert spontan bei 70–80 % der Betroffenen. Remissionen treten zumeist bis zur Pubertät auf. Die Spontanremissionsrate ist in den ersten zwei Jahren nach Auftreten der Störung am höchsten. Danach nimmt sie rapide ab (e8e11). Als Risikofaktoren für eine Stotterpersistenz gelten männliches Geschlecht, Stottern in der Familie, insbesondere persistierendes, Beginn der Unflüssigkeiten vor mehr als 6–12 Monaten, Alter bei Stotterbeginn > 3–4 Jahre, keine Abnahme der Stotterschwere innerhalb der ersten 7–12 Monate (e12). Eine individuelle Remissionsprognose ist nicht möglich.

Symptomatik

Tabelle 1 beschreibt die Stottersymptome und grenzt stottertypische von normalen Sprechunflüssigkeiten ab. Da stottertypische Unflüssigkeiten nicht zur normalen Sprachentwicklung eines Kindes gehören, soll der Begriff „Entwicklungsstottern“ nicht länger verwendet werden, ebenso die Einteilung in klonisches und tonisches Stottern.

Ein originäres neurogenes nichtsyndromales Stottern liegt vor, wenn mindestens 3 % der gesprochenen Silben gestottert werden. Unabhängig von der Stotterhäufigkeit soll ein Stottern angenommen und diagnostisch abgeklärt werden bei lang andauernden Stotterereignissen, emotionaler Belastung, Vermeideverhalten und anderen Begleitsymptomen (Anstrengungsverhalten im Stottersymptom, Mitbewegungen). Im Kindes- und Jugendalter steigt das Risiko, unabhängig vom Schweregrad des Stotterns soziale Ängste zu entwickeln (e13).

Genetik

Zwillingsstudien (57, e14e18) belegen eine Heritabilität des Stotterns von 69–85 %. Als Populationskonzept lässt dieser Erblichkeitsbefund keine diesbezügliche Aussage über einzelne Individuen zu, wohl aber, dass Stottern bei leiblichen Verwandten für ein Stotterentstehen prädisponiert. Weiterhin belegen diese Studien, dass der von Geschwistern geteilten Familienumwelt kein oder bestenfalls ein geringfügiger Ursachenanteil zukommt. Zwillingsgeschwister haben keine erhöhte Konkordanz des Stotterns dadurch, dass sie in derselben Familie aufwachsen. Dieser Befund legt zwingend nahe, dass entgegen bisheriger Annahmen die frühkindliche Familienumwelt und damit der elterliche Umgang mit dem Kind nicht oder kaum zur Entstehung des Stotterns beitragen.

Die molekulargenetische Suche nach genetischen Dispositionsorten identifizierte bislang über ein Dutzend solcher Loci (8, e19e22). Daher wird Stottern als multifaktorielle polygenische Störung angesehen, mit verschiedenen Loci unterschiedlicher Effekte und Genom-Umwelt-Interaktionen. Da bislang nur wenige Genorte bestätigt werden konnten, ist eine dringliche Aufgabe molekulargenetischer Stotterforschung eine Befundreplikation (8).

Da ein erheblicher Teil der Effekte additiver Natur ist, wird derzeit noch ein Risiko-Schwellenmodell favorisiert. Demnach nähme das Stotterrisiko mit der Anzahl involvierter Loci zu, mit einer höheren Risikoschwelle für Mädchen als für Jungen (9). Es ist aber abzusehen, dass differenziertere Modelle dieses additive Schwellenmodell ablösen (8).

Zerebrale Befunde

Stottern ist von hirnmorphologischen und -funktionellen Abnormitäten begleitet und Ausdruck einer gestörten, für die Generierung von Sprechflüssigkeit fortwährend notwendigen Interaktion auditorischer, somatosensorischer, sprechplanerischer und sprechmotorischer Neuronennetzwerke (1012, e23e57).

Screening und Diagnostik

Teil der Kindervorsorgeuntersuchungen U7a, U8 und U9 ist eine Befragung der Eltern, ob ihr Kind stottere, zusammen mit einer Beurteilung seiner Sprachentwicklung. Für ein ausführlicheres oder ein universelles Screening empfiehlt sich das Bochum-Aachener Stotterscreening (BASS), ein Instrument für Ärzte, einbindbar in kinderärztliche Vorsorge- oder Schuleingangsuntersuchungen ([13], www.bvss.de/images/stories/projekte/ BASS_2017.pdf). Bestehen ein Risiko für oder der Verdacht auf Stottern, ist die Screening „List for Stuttering“ (SLS) (14) in ihrer deutschen Version (15) verfügbar.

Die in Tabelle 2 aufgeführten Diagnostikverfahren erfassen die Stottersymptomatik und die durch sie hervorgerufene sozio-emotionale Belastung. Zur objektiven Messung sollen unterschiedliche, repräsentative Sprechproben von mindestens 300 Silben als (Video-)Audioaufnahmen aufgezeichnet werden. Sie sollten nach Stotterhäufigkeit (% gestotterter Silben), Dauer der längsten Stotterereignisse und Begleitverhalten analysiert werden und eine Schweregradeinstufung ermöglichen. Weiterhin soll eines der beiden psychometrischen Verfahren „Stuttering Severity Instrument – Fourth edition“ (SI-4) oder „Test of Childhood Stuttering“ (TOCS) eingesetzt werden. Der „Overall Assessment of the Speakers’ Experience with Stuttering“ (OASES) oder der Fragebogen zur psychosozialen Belastung durch das Stottern für Kinder und Jugendliche sollen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität herangezogen werden. Zudem sollten Ratings der Sprechnatürlichkeit durch nichtprofessionelle Beurteiler durchgeführt werden. Gegebenenfalls sollten Ratings der Stotterschwere durch an der Behandlung unbeteiligte Professionelle erhoben werden. Solche Ratings sollen aber nicht das einzige Maß sein, wenn sie vom behandelnden Therapeuten selbst stammen. Bei Verdacht auf begleitende psychische Störungen sollen die Patienten einer leitliniengerechten Diagnostik zugeführt werden. Wird ein verdecktes Stottern vermutet, sollten das Stottern durch kommunikative Stressoren, zum Beispiel Unterbrechungen oder Antreiben zu höherem Sprechtempo, provoziert und/oder eventuelle psychische Belastung durch oben genannte Fragebögen erfasst werden.

Die Leitlinie enthält einen Algorithmus zum empfohlenen Vorgehen von Stotteridentifikation, -diagnostik, -therapie und Verlaufs-/Therapiekontrolle.

Therapie

In Deutschland stehen effektive, gut validierte Stottertherapien wenig effektiven gegenüber. Insbesondere im Kindesalter werden oft extensive Einzeltherapien ohne erkennbares Behandlungskonzept durchgeführt (16). Dabei haben systematische Reviews und Metaanalysen wirksame Behandlungskomponenten aufgezeigt. Für Jugendliche und Erwachsene sind dies Methoden, die

  • initial verlangsamtes Sprechen intensiv trainieren
  • Übungen in und vor Gruppen einbeziehen
  • Transfer in Alltagssituationen üben
  • Selbstbewertung/Selbstmanagement in programmierten Schritten beinhalten
  • Sprechnatürlichkeit anstreben und
  • Erhaltungsprogramme einbeziehen sowie
  • prolongiertes Sprechen, weiche Stimmeinsätze, rhythmisches Sprechen, Atemkontrolle und Einstellungsänderungen zum Sprechen üben (17, 18).

Dies wird in der Regel von allen in der Leitlinie empfohlenen Verfahren umgesetzt, wobei die Kasseler Stottertherapie für Deutschland und international die meisten Evidenzen vorweisen kann (1922).

Ärzte und Therapeuten sollen Patienten beziehungsweise ihre Angehörigen zu Behandlungsprinzipien mit nachgewiesenem Nutzen beraten und ihnen eine informierte Entscheidung zu Therapieart, Schwerpunktsetzung und -zielen ermöglichen.

Stottertherapien sollen entsprechend dem International Classification of Functioning, Disability and Health(ICF)-Modell der WHO das Sprechen erleichtern, indem sie als primäres Ziel die Stottersymptome (Kernsymptomatik) beseitigen oder quantitativ reduzieren und/oder qualitativ verbessern und ein natürliches Sprechen mit mentaler und motorischer Leichtigkeit zulassen, das nicht ständiger Selbstkontrolle bedarf. Sie sollen Begleitsymptome sowie die psychoemotionale Belastung abbauen und positiv auf soziale Partizipation, Lebensaktivität und Lebensqualität wirken. Die psychoemotionale Belastung kann auch bei verdecktem Stottern einen Behandlungsbedarf ergeben, denn der Schweregrad der Stottersymptomatik korreliert nicht hoch mit ihr ([19, 23]; prätherapeutisch keine Korrelation; posttherapeutisch temporär niedrig signifikante Korrelationen, r = 0,20 beziehungsweise 0,44). Einer Belastung in Schule und Beruf kann zudem durch Anwendung von Nachteilsausgleichen (zum Beispiel Chancengleichheit bei mündlichen Prüfungen durch Zeitzugaben oder Computerbenutzung, siehe www.bvss.de) vorgebeugt werden.

Die Behandlungsergebnisse sollen durch Verlaufskontrollen erfasst werden. Bei dreimonatiger Anwendung mit mindestens einmal wöchentlicher Sitzungsfrequenz sollten nennenswerte Veränderungen in einem der Therapie-Zielbereiche erkennbar sein, ansonsten sollte das Behandlungsvorgehen revidiert werden. Ob eine Therapie intensiv oder extensiv, ambulant oder stationär, als Einzel- oder Gruppenbehandlung angeboten wird, soll auch die Möglichkeiten des Patienten berücksichtigen. Eine Intensivtherapie mit Gruppenanteilen kann erwogen werden, da eine retrospektive Patientenbefragung für die gängigen Therapiearten mit ausreichenden Fallzahlen eine höhere Wirksamkeit für ein solches Setting belegte (16). Nachfolgend und in Tabelle 3 sind die Wirksamkeiten in Deutschland verfügbarer Stottertherapien entsprechend dem der Leitlinie zugrundeliegenden Literaturreview aufgeführt:

  • Verfahren der Sprechrestrukturierung (zum Beispiel „Fluency Shaping“, „Camperdown“) sind verhaltenstherapeutische Übungsansätze, bei denen eine neuartige Sprechweise erlernt wird, die stottertypische Unflüssigkeiten nicht aufkommen lässt oder lassen soll. Für sie besteht eine starke Evidenz (1622, e58e61); sie sollen bei der Therapiewahl berücksichtigt werden.
  • Verfahren der Stottermodifikation bearbeiten auftretende Stotterereignisse direkt mittels einer Sprechtechnik und lassen flüssige Redeanteile unbearbeitet. Zudem werden Übungen zur Desensibilisierung gegenüber dem Sprechen und dem Stottern durchgeführt. Diese Verfahren können bei Stotternden aller Altersstufen eingesetzt werden (16, 24, 25).
  • Wirksam sind auch Kombinationen aus Sprechrestrukturierung und Stottermodifikation, die bei Kindern ab 12 Jahren und bei Erwachsenen eingesetzt werden können (25, 26, e62). Es gibt Hinweise dafür, dass auch Kinder im Alter ab 9 Jahren von diesen Verfahren profitieren können (26, 27).
  • Für Kinder besteht eine starke Evidenz für das Lidcombe-Verfahren, das auf dem Prinzip des operanten Lernens beruht und unter konstanter Mitarbeit der Eltern durchgeführt wird (2831). Hier werden flüssiges Sprechen positiv verstärkt und auftretende Stotterereignisse sanft korrigiert. Dieses Verfahren soll bei Kindern von 3–6 Jahren eingesetzt werden. Es zeigt robuste Langzeiteffekte, auch 7 Jahre nach der Therapie, (e63, e64) und wird in Deutschland von dafür fortgebildeten Therapeuten angeboten.
  • Eine indirekte Methode schafft durch Elternmitarbeit individuell erforderliche Bedingungen, unter denen die Sprechflüssigkeit des Kindes zunehmen soll, beispielsweise Verlangsamung des Sprechvorbildes, linguistische Vereinfachung und gelassene Reaktionen auf das Stottern. Sie sollte bei Kindern im Alter von 3–6 Jahren eingesetzt werden. Eine starke Evidenz hierfür stammt aus einer niederländischen Studie (30).

Nicht angewendet werden sollen medikamentöse Behandlungen (starke negative Evidenz [32]). Rhythmisches Sprechen und Atemregulation als alleinige oder vorherrschende Therapiekomponenten, Hypnose und unspezifizierte Stottertherapie ohne festgelegtes Konzept sollten nicht eingesetzt werden (schwache negative Evidenz). Weiterhin sollen nicht angewendet werden Verfahren (a) ohne Maßnahmen zum Alltagstransfer und zur Generalisierung, (b) ohne Maßnahmen zur Rückfallbearbeitung, (c) die kurzfristige Erfolge aufweisen, für die jedoch längerfristige Verlaufsbeobachtungen fehlen, (d) die allein auf Veränderung der Atmung oder Entspannungstechniken beruhen, (e) die eine Schuld hinsichtlich der Verursachung des Stotterns oder möglicher Rückfälle den Betroffenen oder der Familie zuweisen, (f) die ein Heilungsversprechen geben und Behandlungsziele und Vorgehen nicht nachvollziehbar beschreiben.

Eine Stottertherapie soll unabhängig vom Alter des Betroffenen und vom Stotterbeginn angeboten werden, wenn Beeinträchtigungen im Sinne der ICF vorliegen. Stotternde Kinder im Alter von 3–6 Jahren sollen für einen Zeitraum von 6–12 Monaten nach Stotterbeginn beobachtet werden. Eine Therapie soll begonnen werden, wenn das Stottern danach persistiert (33, e65). Sie soll aber umgehend beginnen, wenn (a) mehrere Risikofaktoren für ein persistierendes Stottern vorliegen, (b) die Kernsymptomatik lang andauernde Symptome mit Kontrollverlust und/oder Anstrengungsverhalten aufweist und (c) die Symptomatik von Eltern und/oder Kind als belastend empfunden wird oder zu Vermeideverhalten führt.

Bei Kindern sollte eine Remission des Stotterns im Kindergartenalter angestrebt und die Behandlung möglichst vor Schuleintritt abgeschlossen werden. Eine Komplettremission kann jedoch nicht zugesichert werden. Das gleichzeitige Vorliegen einer Sprachentwicklungsstörung soll nicht zum Aufschieben einer indizierten Stottertherapie führen; gegebenenfalls können simultan zwei Therapien verordnet werden.

Bei Komorbiditäten wie Angststörungen und Depressionen soll die Behandlungsabfolge priorisiert werden (34). Eine ausschließliche Behandlung stotterassoziierter Angststörungen reduziert nicht die Stotterhäufigkeit und eine ausschließliche Behandlung der Sprechunflüssigkeiten nicht die Angststörungen (35). Psychotherapien, die nicht das Problem der Unflüssigkeiten direkt adressieren, sollten nicht als alleinige Therapie eingesetzt werden.

Geräte und Software, die einen Sprechtakt vorgeben oder die eigene Sprache verzögert beziehungsweise frequenzverändert rückmelden, können Stottern während ihrer Benutzung beseitigen (e66), aber nicht als Routine-Therapiebestandteil empfohlen werden (e67). Software zur Stotterintervention sollte nur innerhalb der empfohlenen Stottertherapien und mit therapeutischer Begleitung eingesetzt werden. Sprachsignal- oder Elektromyografie(EMG)-vermittelte Biofeedbackmethoden können als Therapiebestandteil erwogen werden (36).

Die Einbindung in Selbsthilfegruppen, zum Beispiel über die Bundesvereinigung Stottern & Selbsthilfe (BVSS, www.bvss.de), wurde als klinischer Konsensus empfohlen.

Poltern

Poltern ist gekennzeichnet durch eine zu schnelle und/oder irreguläre Sprechweise und/oder unregelmäßig auftretende lautliche Auffälligkeiten, Zusammenziehen oder Auslassen von Silben, Abnormitäten von Pausen, Silbenbetonung und Sprechrhythmus sowie stotteruntypische Unflüssigkeiten (37). Dies kann die Verständlichkeit der Betroffenen einschränken. Ätiologisch werden genetische Ursachen angenommen (38, e68, e69). Auch hier belegen Neuroimaging- und elektrophysiologische Befunde zerebrale Auffälligkeiten in sprech-sprachrelevanten Netzwerken (e70). Zur Abgrenzung Poltern – Stottern siehe eTabelle 2.

Für ein Screening auf Poltern steht die deutsche Übersetzung des Predictive Cluttering Inventory (e71) zur Verfügung, für die Diagnostik der Anamnesebogen von Sick (37), Audio- oder Videoaufnahmen von Sprechproben und die Fluency Assessment Battery (39). Die wenigen Therapiestudien belegen therapeutische Erfolge vor allem von Sprechrestrukturierungstrategien aus der Stottertherapie (40; siehe auch eTabelle 3).

Handlungs- und Forschungsbedarf

Die Leitlinie belegt die Notwendigkeit von Therapieforschung unter anderem zur langfristigen Effektivität und Effizienz von Therapieverfahren und deren Settings (Einzel- versus Gruppentherapie, Extensiv- versus Intensiv-/Intervalltherapie), zu Prädiktoren für Therapieerfolg und Rückfälle, zur effektivitätsorientierten, evidenzbasierten Indikationsstellung für verschiedene Behandlungsverfahren und zu Entscheidungsgründen von Patienten für bestimmte Therapieverfahren. Die Heilmittelrichtlinien sollten dem aktuellen Wissensstand angepasst werden.

Danksagung
Wir danken allen Kolleginnen und Kollegen sowie den Organisationen, die an der Leitlinienerstellung beteiligt waren, insbesondere Peter Schneider, Georg Thum, Stephan Baumgartner†, Christian Glück; Burkhard Lawrenz, Christine Metten, Martina Rapp und Ina Kopp. Vielen Dank außerdem an Emmanouela Dimitrakopoulou und Paul Ziemba für die redaktionelle Mitarbeit bei der Manuskripterstellung.

Interessenkonflikt
Dr. Sandrieser erhält Tantiemen für ein Buch mit Bezug zum Thema vom Thieme-Verlag.

Prof. Bosshardt bekam Autorenhonorare für Publikationen mit Bezug zum Thema vom Hogrefe-Verlag.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 3. 2017, revidierte Fassung angenommen: 24. 3. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Katrin Neumann
Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie
St. Elisabeth-Hospital
Ruhr-Universitat Bochum

Bleichstraße 16
44787 Bochum

Katrin.Neumann@ruhr-uni-bochum.de

Zitierweise
Neumann K, Euler HA, Bosshardt HG, Cook S, Sandrieser P, Sommer M:
Clinical practice guideline: The pathogenesis, assessment and treatment of speech fluency disorders. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 383–90. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0383

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2217 oder über QR-Code

eGrafik, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/17m0383 oder über QR-Code

Abbildungen und Tabellen

Literatur


81/92